PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA OLAHRAGA
PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 NEGARA
Jln. Ngurah Rai No. 155 Negara Telp. ( 0365 ) 43309
________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN
NO. 420 / 367/ SMA . 1/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Negara menerangkan bahwa :

Nama : I Gede Wija Antara
Tempat, Tanggal Lahir : Manistutu, 17 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor Induk Siswa : 9829
Alamat : Desa Manistutu, Kecamatan Melaya, Kab. Jembrana

Bahwa memang benar siswa yang bersangkutan selama menjadi siswa, berkelakuan
baik ( tidak pernah melanggar hukum).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Negara, 4 Agustus 2010
Kepala SMA Negeri 1 Negara



Drs. I Putu Ardika M.Pd
NIP. 19550926198703 1005